SURAT
PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini:
Nama : KURDI
Umur : 47 th
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 5201150107670067
Alamat : Bermi
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah
menguasai tanah yang terletak di :
Jalan : BIL
RT/RW : 05 / 0
Desa : Jagaraga
Kecamatan : Kuripan
Kabupaten : Lombok Barat
NIB : -
Status tanah : Sawah
Dipergunakan untuk : Pertanian
Luas : 150 M2 (SERATUS LIMA PULUH METER
PERSEGI)
Batas – batas tanah :
Utara : Jalan BIL
Timur : Jalan BIL
Selatan : Tanah Junah
Barat : Tanah Junah
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari HUSNI sejak tahun 1990 dengan
jalan Hibah Lisan yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus dan :
-
Tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang
-
Tidak dalam keadaan sengketa
-
Tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi
-
Belum bersertifikat
-
Penguasaannya tidak pernah diganggu gugat
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggungjawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di hadapan pihak
yang berwenang.
Saksi – saksi :
1.
Nama :
H. Abdul Rauf
Umur :
42 tahun
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat : Dusun Beremi
Tanda tangan : _________________
2.
Nama :
Mahnun
Umur :
50 tahun
Pekerjaan :
Buruh
Alamat : Dusun Beremi
Tanda tangan : _________________
Reg. No:
Mengetahui,
Kepala Desa Jagaraga
( MUKARAM
)
|
Jagaraga, Tgl 13
Oktober 2014
Yang membuat
pernyataan
( KURDI )
|
untuk jenis Ms. Wordnya anda bisa Download Disini
terimakasih.. semoga bermanfaat ☺☺
terimakasih.. semoga bermanfaat ☺☺