DINAS SOSIAL KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT		No. Bukti Kas Tgl. Pembukuan Mata Anggaran Tahun Anggaran Lembar	: : : : :	4014.001.521213 2014 I,II,III,IV
Daftar Penerimaan Uang Honor Bagi 2 (Dua) Orang Tim Pendamping Askesis Dalam Rangka Pelaksanaan Program Asuransi Kesejahteraan Sosial Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Bidang Bantuan Dan Jaminan Sosial Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Sosial Kependudukan Dan Catatan Sipil Provinsi NTB Nomor:                    /II-3/Sospencapil tanggal 1 Maret 2014 di Kab. Lombok Barat

YAYASAN BINA INSANI

No	Nama	Jabatan dlm kepengurusan	Honor per Bulan (Rp.)	Jumlah Bulan	Jumlah yg dibayarkan (Rp.)	PPH 5%	Jumlah yang diterima	Tanda tangan
1. 2.		Pendamping Pendamping	150.000 150.000	10 Bln 10 Bln	1.500.000 1.500.000	225.000 225.000	1.275.000 1.275.000	1. 2.
Jumlah			300.000		3.000.000	450.000	2.550.000

Terbilang : Tiga Juta Rupiah

Setuju dibayar: Pejabat Pembuat Komitmen H. Ruslan Abdul Gani, SH.MH Nip. 196512311993031135

Lunas dibayar tgl:............. Bendahara pengeluaran Ni Wayan Sucilawati Nip. 196008051982032013

Mataram, Yang menyerahkan Muhammad Hizam, S.ST. Nip. 197703122011011001