Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama            : ......................................................................................................................  

Alamat          : ......................................................................................................................

RT/RW            :.............................................................................................  

Kecamatan      : ............................................................................................

No. KTP        : ......................................................................................................................  

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.      Memiliki atau menguasa tanah sawah/tegalan seluas....................... Ha/are/bata/Ru/Tumbak.*)

Berlokasi di desa ..................................................... Kec, ..................................... Kab.............

2.      Merupakan ketua dari kelompok tani : ......................... (anggota terlampir)

3.      Telah terdaftar dalam RDKK yang telah disahkan oleh dinas pertanian setempat.

4.      Bersedia menjadi peserta untuk mendukung program Gerakan Peningkatan Produksi Pangan berbasis Korporasi (GP3K)

5.      Benih yang kami aplikasikan adalah benih yang bersertifikat

6.      Lahan yang saya miliki/kuasai adalah yang beririgasi teknis, semi teknis, dan bukan daerah endemic OPT serta bukan daerah banjir

7.      Bersedia mengikuti pembinaan teknis (baik penggunaan dosis petroganik : 500 Kg, Phonska: 300 Kg, Urea : 200 Kg per Ha dan dapat ditambah pupuk lain sesuai kebutuhan serta waktu penggunannya) yang dilakukan oleh petugas PT. Petro kimia gresik bersama dinas terkait.